Potovanje v ZDA brez ustreznega zavarovalnega kritja za stroške zdravstvenih storitev lahko osebo že v primeru manjših zdravstvenih težav pripelje v finančni zlom
Primerno visoka zavarovalna vsota
Potujete v ZDA. Skleniti želite zavarovanje za zdravstveno zaščito na potovanju. Recimo, da izbrana zavarovalnica ponuja kombinacije z naslednjimi zavarovalnimi vsotami: A -25.000, B – 100.000, C – 1 milijon. Sprašujete se, kateri odgovor je pravi. Verjetno bi se ob odsotnosti informacij odločili za srednjo varianto, to je sklenili zavarovanje s kombinacijo B. Ali takšna zavarovalna vsota zadošča, če na potovanju zbolite ali se poškodujete?
Zavarovalna vsota (limit kritja) je zgornja meja obveznosti zavarovalnice
iz sklenjene zavarovalne pogodbe.
Primer gospa Olge. Gospa Olga je mlada upokojenka. V ZDA je šla obiskat sorodnike, ki tam živijo. V času bivanja v ZDA je zbolela. Zdravniško pomoč je iskala zaradi hude vrtoglavice. Bila je pregledana na urgenci. Predpisali so ji zdravila. Niso pomagala. Ponoven pregled na urgenci in nova zdravila. Tudi ta niso pomagala. V tretje je uspelo. Račun za prvi obisk na urgenci: 66.000 USD. Za celotno zdravljenje: 106.000 USD. Predpisana zdravila je bilo treba plačati posebej. Gospa Olga je imela pri zavarovalnici sklenjeno zavarovanje po kombinaciji B, z zavarovalno vsoto 100.000 EUR.
Posebnosti ameriškega zdravstvenega sistema
Sistem zaračunavanja zdravstvenih storitev v ZDA je kompliciran in nepregleden.
V nasprotju s prakso v Evropi, v ZDA en sam obisk urgence običajno generira več ločenih računov. Tipično so to:
- račun bolnišnice (t.i. “Facility Fee”) predstavlja strošek za uporabo prostorov, opreme in zaposlenega osebja (npr. medicinskih sester),
- račun zdravnika (t. i. “Profesional Fee”) je ločen račun za storitev zdravnika, ki je pacienta na urgenci obravnaval,
- račun radiologa in drugih specialistov, ki so sodelovali pri obravnavi pacienta.
Cene se razlikujejo od bolnišnice do bolnišnice, pri vseh pa so enormne. Ceniki bolnišnic so umetno napihnjeni. Sestavni del sistema so pogajanja o ceni. Zavarovalnica se z bolnišnicami v ZDA in drugimi izvajalci o končni ceni storitve pogaja in sicer s pomočjo pogajalskih agentov (t. i. “repricing agent”). S sklenitvijo zavarovanja za tujino zavarovalec pridobi tudi dostop do te storitve.
V konkretnem primeru je pogajalskemu agentu uspelo račune znižati za skoraj 40%. Po poplačilu provizije agentu je skupen strošek zavarovalnega primera – zdravstvene oskrbe gospe Olge zaradi težav z vrtoglavico – znašal 67.368,01 USD oziroma 57.825,10 EUR. Stroški zavarovalnega primera so ostali znotraj dogovorjene zavarovalne vsote. Lahko bi sklenili, da se je izbrana zavarovalna vsota izkazala za ustrezno – če bi se zgodba tu končala. Pa se ni. Gospa je v času bivanja v ZDA zbolela še enkrat. Pri drugem primeru je bilo računov za približno 110.000,00 USD. Preostanek zavarovalne vsote za pokritje računov ni zadoščal.
Posledice izčrpanja zavarovalne vsote
Kaj se zgodi, ko je zavarovalna vsota izčrpana? Zavarovalnica se umakne, za račune, ki so še ostali neporavnavni, prekliče zavarovalno kritje, bolnišnice in drugi izvajalci zdravstvenih storitev pa neporavnane račune pošljejo neposredno uporabniku storitve. Ta postane nezavarovana oseba, samoplačnik (self-pay patient). Če je bilo obiskov urgence več, ga zasujejo z računi (posledica zgoraj omenjene razdrobljenosti računov). Prejme lahko tudi račune za storitve, ki jih je zavarovalnica predhodno že poravnala. Kmalu bo soočen s postopki izterjave. Možnost ima, da prične klicati bolnišnice in posamezne druge izvajalce zdravstvenih storitev in se sam dogovarjati za popuste. Bolnišnice so sicer samoplačnikom pripravljene priznati večje popuste, kot zavarovalnicam, vendar dogovarjanje ni enostavno, računi pa tudi po znižanju ostajajo enormni.
Primerjava cen za storitev CT trebuha:
polna cena bolnišnice v ZDA 29.324,00 USD
cena s popustom za samoplačnike 11.500,00 USD
cena bolnišnice v Sloveniji: 150, 00 – 200,00 EUR
Iz povedanega lahko zaključim, da je zavarovalna vsota 25.000 EUR za kritje stroškov zdravstvenih storitev za potovanje v ZDA povsem nezadostna. Morda smo kupili občutek, da smo za varnost poskrbeli, a je zavarovanje s takšno zavarovalno vsoto bolj kot ne le blažev žegen. Zavarovalna vsota 100.000 EUR bo zadoščala, če bomo obravnavani zaradi ene težave in nam bodo le predpisali zdravila, npr. antibiotike v primeru vnetja urinarnega trakta. Gospa Olga iz opisanega primera, ki je dvakrat zbolela in je potrebovala več obravnav, ne bi imela težav, če bi bila dogovorjena zavarovalna vsota 250.000 EUR. Zavarovalna vsota 1 milijon se na prvi pogled zdi absurdno visoka, glede na realnost zdravstvenega sistema v ZDA pa se izkaže, da je za kvalitetno zaščito takšna zavarovalna vsota kar prava.
Je zdravstvena storitev nujna?
Opozoriti kaže še na to, da zdravstveno zavarovanje za tujino krije praviloma le stroške nujne zdravstvene oskrbe. To nam narekuje, da glede uporabe zdravstvenih storitev v tujini tudi v primerih, ko je dogovorjena višja zavarovalna vsota, nismo preveč sproščeni, v smislu, saj imamo zavarovano (pojav, ki je v zavarovalništvu znan kot moralni hazard). Zgodi se namreč lahko, da bi zavarovalnica račun zavrnila, češ, da zdravstvena oskrba ni bila nujna, račun z visokim zneskom pa bi obremenil zavarovanca. V vsakem primeru je treba v primeru poškodbe ali bolezni, ki nastopi v tujini, kontaktirati asistenčni center zavarovalnice, ki opravi preliminarno oceno, ali je zdravstvena storitev nujna ali ne. Asistenčni center zavarovanca tudi usmeri, kje naj išče pomoč. Zavarovalnica tako prepreči, da bi se zavarovanci zatekali po zdravstveno pomoč k posebej dragim izvajalcem in jih morda usmeri k tistim, s katerimi ima sama, ali njeni pogodbeni partnerji, že sklenjene sporazume o cenah oziroma vnaprej dogovorjene popuste. Izkušnja žal kaže, da se zgodi, da zavarovalnica tudi v primeru, ko je zavarovanec deležen obravnave zaradi nujnega stanja, račun izvajalca storitve delno zavrne. Na primer z argumentom, da določena diagnostična preiskava, ki jo je odredil zdravnik na urgenci, ni bila nujna. Takšno ravnanje zavarovalnice bo gotovo vir spora. Za zavarovanca je še posebej nevarno, če bi zavarovalnica potrdila kritje in izvajalcu storitve neposredno poravnala majhen del računa (npr. pri računu bolnišnice, za urgentni pregled in krvne preiskave), glavnino računa (ki se nanaša npr. na CT), pa bi zavrnila. V takšnem primeru zavarovanec namreč ne ostane le brez zavarovalnega kritja, ampak izgubi tudi možnost uveljavljati popust za nezavarovane osebe.
Odvetnica Renata Jakopanec Levart
Dunajska cesta 21, Ljubljana
+386 1 2361627
Comments are closed